1. Как вас зовут?

2. Укажите вашу электронную почту

3. Дата рождения (день/месяц/год)

4. Сколько времени прошло с момента травмы (заболевания)?

5. Какие ограничения (что у Вас отказало) возникли сразу после получения травмы (заболевания)? А какие Части тела остались работать (частично работать)?

6. Какие ограничения сейчас (есть ли улучшение)?

7. Какая чувствительность рук и ног?

8. В каких реабилитационных центрах Вы бывали, и сколько раз? И какой результат (какие улучшения)?

9. Какие упражнения Вы делаете дома самостоятельно (если делаете)? И как часто? Сколько раз в неделю?

10. Есть ли у Вас головокружения? Как часто и когда оно возникает?

11. Какое у Вас давление? Как часто оно скачет и в каких случаях?

12. Как переносите нагрузки?

13. Как переносите перепады температур?